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案例一:人身意外商业保险不能抵扣工伤保险待遇

个销云客户经理-小张

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【案情】蒋先生在一机械厂劳动合同后,从事冲床工作,公司未为其参加工伤保险,而是为蒋先生购买了人身意外商业险,2020年,蒋先生在工作中左手被冲床压伤,从手腕处截肢。工伤被认定为伍级伤残,团体人身意外保险定为陆级伤残,商业保险公司赔付了蒋先生25万元的商业保险赔款。之后,蒋先生要求机械厂承担全部工伤保险待遇,25万元的商业保险赔款不能在工伤保险待遇中扣除。

法院审理认为,商业保险合同赔偿责任与工伤赔偿责任,二者不能相互代,判决机械厂支付蒋先生工伤保险待遇共计45万余元。

【点评】团体人身保险合同系商业行为,遵循契约自由原则,责任的主体商业保险机构,工伤保险待遇系法定责任,责任的主体是用人单位和社保经办构。

从法律关系特征、责任主体、权利义务确认依据等方面来看,团体人身保险赔偿责任与工伤赔偿责任,二者不能相互替代。

商业保险合同是射幸合同,保险公司和投保人签订合同,保险公司并不必然履行给付义务,而是合同中约定的条件具备或者合同约定的事情发生,保险公司才履行义务。

保险的水很深,由于保险合同投保人与保险公司可以特别约定,责任保险(如:雇主责任保险)虽然各家保险公司险种名称都雇主责任保险,各家保险公司的条款、特别约定有区别,有些条款的约定一旦发生事故往往会给企业带来很大的损失。在参保前后应对保条款仔细阅读,尤其是对保险合同条款的保险责任、特别约定、免责条款、免赔等进行仔细阅读,以便进行安全生产管理,预防免责事由的发生;发生保险事故,须在保险合同约定的时间内24小时内,有的保险公司要求12小时向所参保的保险公司如实报案,按保险公司的要求提供报案资料。因延迟报案保险公司拒赔,医院要按合同约定的医院就医,约定须到二级或二级以上公立医院治疗的,除就近紧急抢救外,在紧急抢救后均应立即转入二级或二级以上公立医院治疗,否则保险公司会拒赔医疗费。保险是否生效,均以保险公司出具的保单或批单为准,参保后应自行核对保险单或批单上的参保雇员的姓名、身份证号、职业类别、保额等信息是否正确。购买商业保险,只是为了发生保险事故后减轻企业的负担或对工伤保险的补充。企业赔付给工伤职工金额、项目与保险公司赔付的金额、项目没有必然的联系,差额损失均由用工单位承担。保险纠纷案件,均以保险公司出具的保单为准。

雇主责任保险合同理赔纠纷案件,诉讼管辖地是在保险公司住所地人民法院。虽然购买外地的保险价格普遍要低一点,购买外地保险一旦发生保险理赔纠纷,企业要考虑到承担诉讼成本,尤其是在疫情时期,成本会更高。保险纠纷案件有别于普通的民事合同案件,保险合同案件涉及到投保的过程、保险术语、对保险条款的理解、保险的核保与理赔规则。由于律师几乎都没有从业过保险行业,保险纠纷案件涉及到各方面的知识与经验,保险公司应诉的律师对于保险案件要专业的多,万一发生保险案件理赔纠纷,专业的售后服务能力显得尤为重要。

企业选择参保途径不一样,价格也有很大的区别,理赔的速度、难度也不一样。对于选择投保人不是本单位的或者通过第三方以劳务派遣方式或大保单的形式购买的,保险公司可能因理赔率过高,月参可能随时停保,年参保的停止换人也有可能。企业选择何种方式参保,参保前要考虑可能存在的风险成本。



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